Conciliación de población LMA y BDUA frente a la base de la EAPB: por qué nunca coincide

La cápita es un contrato sobre una lista de personas. La EAPB paga un valor por cada afiliado que, según su base, está asignado a la IPS en ese mes. Todo lo demás, metas, frecuencias, descuentos, se calcula sobre esa lista. Y esa lista casi nunca coincide con la de la IPS.

Las tres bases que deberían ser una sola

• BDUA: la Base de Datos Única de Afiliados que administra ADRES. Es la fuente oficial de quién está afiliado, a qué EAPB y en qué municipio.
• LMA: la Liquidación Mensual de Afiliados, el proceso con el que ADRES reconoce a cada EAPB la UPC por sus afiliados compensados en el mes. Es el dinero que la EAPB efectivamente recibe por cada persona.
• La base de la EAPB para la IPS: el listado que la EAPB envía a la IPS como población asignada, y sobre el cual liquida la cápita.

En teoría, la base que la EAPB envía a la IPS debería ser el subconjunto de la LMA asignado a ese municipio y a ese prestador. En la práctica, llega con rezago, con novedades sin aplicar, con afiliados trasladados que siguen apareciendo y con afiliados nuevos que todavía no aparecen.

Dónde se pierden los usuarios

Cuando cruzamos la base de la EAPB con la de la IPS y con la BDUA, las diferencias se agrupan siempre en los mismos casos:

• Usuarios atendidos que la EAPB no reconoce. Personas que la IPS atiende como afiliadas, con carné y en el municipio, pero que en la base de la EAPB figuran en otro prestador, en otro municipio o con la afiliación suspendida. La IPS presta el servicio y no cobra la cápita.
• Usuarios reconocidos que no existen en el territorio. Afiliados que la EAPB sí incluye, pero que se fueron del municipio, fallecieron o nunca vivieron allí. Inflan el denominador de las metas: la IPS debe cumplir cobertura sobre personas que no puede encontrar.
• Novedades que tardan meses. Nacimientos, traslados, cambios de régimen. Cada mes de rezago es un mes de cápita no pagada o de meta imposible.
• Duplicados e inconsistencias de identificación. Tipo y número de documento distintos entre bases, que hacen que una misma persona cuente dos veces o ninguna.

El efecto es doble y va en la misma dirección: la IPS cobra por menos usuarios de los que atiende y responde por metas sobre más usuarios de los que puede alcanzar.

Qué es conciliar la población

Conciliar es cruzar las tres bases cada mes, clasificar cada diferencia en una causa, y convertir cada causa en una acción:

1. Los atendidos no reconocidos se reclaman a la EAPB con el soporte de atención y la consulta de BDUA que demuestra la afiliación.
2. Los reconocidos inexistentes se reportan como novedad, con la evidencia de búsqueda del equipo extramural, para que salgan del denominador.
3. Las novedades pendientes se radican con fecha, para que el rezago no se vuelva pérdida permanente.
4. Las inconsistencias de identificación se corrigen en la base de la IPS, que es la que la IPS controla.

El resultado es una base conciliada por mes, con la diferencia en usuarios y en pesos frente a lo que la EAPB liquidó. Esa cifra es el primer argumento en la mesa y el primer renglón de cualquier reclamación.

Por qué no basta con hacerlo una vez

La conciliación de la vigencia anterior sirve para una reclamación. La conciliación mensual sirve para que la reclamación no haga falta. La base cambia cada mes, el contrato se liquida cada mes y las metas se cortan en fechas fijas; una conciliación anual llega siempre tarde para las tres cosas.

Lo que hemos visto funcionar en IPS de primer nivel es una rutina corta: un cruce automatizado el primer día hábil del mes, una lista de diferencias por causa, y una persona con la responsabilidad de reclamar, reportar y corregir antes del día quince. No requiere un sistema nuevo; requiere que alguien lo haga siempre.

En el diagnóstico de exposición contractual, la conciliación de población es el primer escalón del embudo: antes de contar actividades, hay que saber sobre cuántas personas se está contando.